慢性血栓塞栓性肺高血圧症について

1. 概要

慢性血栓塞栓性肺高血圧症は、器質化した血栓により肺動脈が慢性的に閉塞を起こし、肺高血圧症を合併し、労作時の息切れなどを認めるものである。肺換気、血流スキャンで、換気に異常を認めず、区域性欠損を呈すること、造影CTまたは肺動脈造影で、血栓が器質化している所見（内科治療では溶解しない）を認めること、加えて、右心カテーテルで、肺動脈平均圧≧25mmHg、肺動脈楔入圧は正常（左心系の異常はない）であること、他の肺高血圧疾患を除外すること、から診断される。肺高血圧の程度が重症な例では内科的治療には限界があり、予後不良とされてきたが、手術（肺血栓内膜摘除術）によりQOLや生命予後の改善が得られる症例が存在するため、その正確な診断と手術適応を考慮した重症度評価が重要である。

2. 原因の解明

急性肺血栓塞栓症の3％程度が慢性血栓塞栓性肺高血圧症になると報告されているが、急性の既往のないものが半数以上にみられる。凝固異常、線溶系異常との関連の報告もあるが稀である。血管閉塞の程度が、肺高血圧症成立の要因として重要であるが、肺血管の閉塞率と肺血管抵抗の相関は良いとは言えず、血栓反復、肺動脈内での血栓の進展、さらに肺血管リモデリングの関与が示唆されている。またわが国では、女性に多く、深部静脈血栓症の頻度が低いHLA-B*5201やHLA-DPB1*0202と関連する病型がみられことが報告されている。これらのHLAは急性例とは相関せず、欧米では極めて頻度の少ないタイプのため、欧米例と異なった発症機序を持つ症例の存在が示唆されている。

3. 主な症状

自覚症状として本症に特異的なものはないが、労作時の息切れは最も高頻度に見られ、この他、易疲労感、胸痛、乾性咳嗽、失神なども見られる。血栓を反復するタイプの場合、突然の呼吸困難や胸痛といった症状を反復して認める。一方、徐々に労作時の息切れのみが増強してくるタイプもある。頻脈や過呼吸、肺高血圧症を示唆する聴診所見の異常（Ⅱ音肺動脈成分の亢進、肺動脈弁弁口部の拡張期心雑音、三尖弁弁口部の収縮期心雑音）、まれに血管狭窄による肺野の血管性雑音を認める。低酸素血症の進行に伴い、チアノーゼ、右心不全症状を来たすと、腹部膨満感や体重増加、下腿浮腫、肝腫大、などがみられる。下肢の深部静脈血栓症を合併する症例では、下肢の腫脹や疼痛が認められる。

4. 主な治療法

原則として血栓再発予防と二次血栓形成予防のための抗凝固療法が選択される。WHO機能分類2度以上では、付着血栓の近位端が主肺動脈から区域動脈近位部にあり、手術的に摘除可能な患者では、肺血栓内膜摘除術が推奨される。中枢血栓に相応しない著明な肺血管抵抗高値を示す例や、区域や亜区域動脈に限局する血栓症例は、手術適応外となり、肺血管拡張薬が使用されるが、その意義は定まっておらず、臨床試験への参加が推奨される。低酸素血症に対する在宅酸素療法、右心不全に対する利尿薬、血栓再発例では、下大静脈フィルターの挿入が行われる。また、日本では、バルーンによるカテーテル治療が行われはじめている。